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Médio
Grande
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Fratura de ossos
TCE
Trauma Múltiplo
Infecção
Leve
Moderada
Grave
Pancreatite
Neoplasia
Sim
Não Local
Metástase
Sim
Não Local
Queimadura
Sim
Não Local
Outros
HAS
AVC
Doenças Pulmonares
Doenças Cardiacas
Doença Renal
Doença Hepática
Neoplasia
Hipercolesterolemia
Hipertrigliciridemia
Hiperuricemia
Anemias
Cirurgia
Observações
1) SNC
LOTE
Desorientado
Torporoso
Coma
2) Atividade Física
Deambulando
Atividade Parcial
Acamado
3) Tipo de atividade física
4) Frequência
< 3 vezes/semana
> 3 vezes/semana
5) Horário preferido
Manha
Tarde
Noite
6) Tempo de Atividade Física
Até 30 min.
> 30 min.
> 60 min.
7) Dentição
Completa
Incompleta
Ausente
Prótese
8) Mastigação
Normal
Alterada
9) Peristalse
Presente
Debil
Ausente
10) Sinais Vitais
FC
bmp
PA
FR
T
ºC
11) Diurese
Normal
Anúria
Polúria
Oligúria
12) Tipo de Diurese
Espontanea
Sonda Vesical
13) Evacuação
Normal
Constipação
Diarréia
14) Tipo Evacuação
Espontânea
Colostomia
15) Balanço Hídrico
Ingestão
ml
Excreção
ml
Resultado
{{efResultado}} ml
16) Alt. T.G.I.
Xerostomia
Sialorréia
Ulceras bucais
Náuseas
Vômitos
Disfagia
Odinofagia
Fístula
17) Tipo de dieta
Oral
Oral / Enteral
Enteral Exclusiva
Enteral / Parenteral
Parenteral Exlusiva
Parenteral / Oral
18) Tipo de Acesso
Cateter
Ostomia
19) Posição
Gástrico
Transpilórica
Duodenal
Jejunal
20) Av. Ostamia
Hiperemia
Saída de Secreção
Presença de Feridas
21) Observações
Nome da droga
--
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Ordenar por
Medicação
Princípio Ativo
Dose
Data início
Data término
Adicionar
Nome da Droga
Dose
Período
Interação droga nutriente
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Atividade profissional
Carga horaria
Nº de pessoas na residência
Renda familiar
Escolaridade
Sit. conjugal
Quem compra os alimentos?
Quem Cozinha os alimentos?
A compra é feita
Diaria
Semanal
Quinzenal
Mensal
Com quem realiza as refeições
Tabagismo
Sim
Não
Quantidade/Dia
Etilismo
Sim
Não
Quantidade/Dia
Consumo de café
Sim
Não
Quantidade/Dia
Histórico Familiar
Has
Pai/Mãe
Sim
Não
Avós
Sim
Não
Irmãos
Sim
Não
Diabetes
Pai/Mãe
Sim
Não
Avós
Sim
Não
Irmãos
Sim
Não
Câncer
Pai/Mãe
Sim
Não
Avós
Sim
Não
Irmãos
Sim
Não
Obesidade
Pai/Mãe
Sim
Não
Avós
Sim
Não
Irmãos
Sim
Não
Motivação para Tratamento Atual
Espontâneo
Médico
Familiar
Estético
Profissional
Ambiental
Modismos Alimentares
Vegetariano
Ovolactovegetariano
Naturalista
Macrobiótico
Intolerância Alimentar
Sim
Não
Quais
Fase que Iniciou Obesidade/Perda de Peso
Infância
Adolescência
Gestante
Adulto
Perda/Ganho de peso nos ultimos 3 meses
Sim
Não
Peso Atingido (Kg)
Máximo
Idade
Mínino
Idade
Tratamento para Perda ou Ganho de Peso
Dietas
Sim
Não
Quais/Tempo
Medicamentos
Sim
Não
Quais/Tempo
Exercícios
Sim
Não
Quais/Tempo
Outros
Sim
Não
Quais/Tempo
Observações
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